三、职工医疗保险待遇

1.职工住院医疗保险待遇

（1）职工医保全年基本医疗15万元；市级统筹大病保险50万元；省级统筹大病保险特殊疗效药品（特药）40万元+住院报销40万元合计145万。

（2）公务员和补充医疗起付线为2000元，在职职工报销60%，退休职工报销70%；

（3）本地就医住院医疗待遇：

①1个年度内,从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元；

②在中医医疗机构住院，起付标准降低100元，支付比例提高5%，最高95%；

③恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准。

④住院前3日内的直接相关的门急诊费用与本次住院费用合并结算。

⑤因意外伤害住院治疗的，须按规定进行意外伤害审批，符合规定的予以报销。

（4）市外住院医疗待遇

出济宁地区省内和省外住院的，药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准执行当地标准；起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市有关政策规定。

（5）职工医保省级统筹大病保险待遇

①省级统筹大病保险特殊疗效药品起付标准2万元，起付标准以上的部分支付比例80%，一个年度内每人最高支付限额40万元；

②参保人员发生的住院费用，超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，经职工医保市级统筹大病保险、公务员医疗补助和企业补充保险报销后，参保人员政策内住院个人负担费用（含职工市级统筹大病保险医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用），超过2万元以上的部分，支付比例为80%，一个年度内最高支付40万元。

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2. 职工普通门诊医疗保险待遇

职工基本医疗保险门诊共济保障机制适用于全市所有参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员。

（1）起付标准。一个自然年度内，职工医保门诊统筹累计计算起付标准。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，医疗保险统筹基金支付的起付标准分别为100元、200元、300元。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。

（2）支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、50%；退休人员在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、55%。

（3）最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医疗保险统筹基金的最高支付限额为2000元，随个人账户改革分布到位，逐步提高普通门诊医保支付限额。

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3.职工门诊慢性病医疗保险待遇

（1）起付标准：一个自然年度内，职工基本医疗保险基金支付的起付标准为1000元（中医医疗机构的起付标准为900元）；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

（2）支付比例：医疗保险政策范围内的医疗费用，超过起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例为85%，乙类疾病支付比例为75%；进入市级统筹大病保险的，支付比例为90%。

（3）最高支付限额：门诊慢性病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行职工医保及大病保险基金支付限额。

（4）门诊慢性病病种。门诊慢性病分为甲、乙两类。甲类病种9种，乙类病种70种。

甲类病种包括：1.恶性肿瘤（包括白血病）；2.尿毒症；3.器官移植；4.血友病（A、B血管性血友病）；5.再生障碍性贫血；6.0—17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7.严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相〔情感〕障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8.生长激素缺乏症；9.肺动脉高压。

乙类病种包括：1.高血压病（3级）；2.冠心病；3.心肌病；4.慢性心力衰竭；5.心脏瓣膜病；6.非瓣膜性房颤；7.脑出血；8.脑梗塞；9.风湿性心脏病；10.血栓闭塞性脉管炎；11.下肢静脉曲张；12.血管支架术后抗凝治疗；13.瓣膜置换术后；14.肺间质纤维化；15.肺源性心脏病；16.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺气肿）；17.支气管哮喘；18.支气管扩张；19.慢性肾炎；20.慢性肾功能衰竭（失代偿期）；21.肾病综合征；22.前列腺增生；23.糖尿病；24.甲状腺功能亢进；25.永久性甲状腺功能减退；26.系统性红斑狼疮；27.多发性硬化症；28.强直性脊柱炎；29.真性红细胞增多症；30.原发性血小板增多症；31.恶性贫血；32.特发性骨髓纤维化；33.骨髓增生异常综合征；34.免疫性血小板减少；35.风湿性关节炎；36.类风湿性关节炎；37.股骨头坏死；38.痛风；39.斯蒂尔病；40.干燥症；41.硬皮病；42.血管炎；43.白塞氏病；44.慢性肝炎；45.慢性乙型病毒性肝炎；46.慢性丙型病毒性肝炎；47.肝硬化；48.溃疡性结肠炎；49.消化性溃疡；50.克罗恩病；51.精神疾病；52.癫痫；53.重症肌无力；54.帕金森综合征；55.阿尔茨海默症；56.运动神经元病；57.格林巴利综合征；58.颈腰椎病；59.肺结核；60.肺外其他部位结核；61.耐多药结核；62.广泛耐药结核；63.苯丙酮尿症；64.肝豆状核变性；65.半乳糖血症；66.黄斑变性疾病；67.青光眼；68.视神经脊髓炎；69.银屑病；70.慢性盆腔炎及附件炎。

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4.职工生育保险待遇

（1）生育医疗费待遇

参保职工在全市范围内，实行统一的医疗保险、生育保险医疗服务管理，即所有的医疗保险协议管理医疗机构同时也是生育保险协议管理医疗机构，参保人员在全市医疗保险协议管理医疗机构发生的符合政策规定的生育医疗费，实行联网结算、即时报销。

女职工政策内分娩和引产发生的住院医疗费，在医疗保险协议管理医疗机构实行“个人零负担”；

女职工因生育引发并发症、各类疾病发生的住院医疗费，按照职工医疗保险政策规定结算；

产前检查的门诊费用实行定额包干，统筹基金支付标准为1000元/人次，出院时与分娩费用一同结算；

放置（取出）宫内节育器，生育保险基金支付的标准为每人次180元。

流产术、引产术生育保险基金支付的标准分别为每人次500元、1600元。

（2）企业女职工生育津贴天数及支付标准

①女职工分娩申领津贴天数：顺产为98天；难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生一胎增加15天。

②女职工实施计划生育手术申领津贴天数：怀孕未满4个月流产的15天；怀孕满4个月流产的42天。

③女职工生育津贴支付标准：单位上年度月平均缴费工资除以30天乘以津贴天数。

④女职工生育时连续参保缴费满1年的，生于次月即可申请领取生育津贴；生育时连续参保缴费不满1年的，用人单位连续为职工参保缴费满一年后，再向医疗保险经办机构申报生育材料，由医疗保险基金补支职工生育津贴；

⑤女职工的异位妊娠或生育并发症医疗费用，按照职工医疗保险现有政策结算，不享受生育津贴待遇；

⑥退休人员按规定享受职工生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇；

（3）男职工生育待遇

男职工配偶无工作单位，符合报销条件的，在县市区或市外医保定点医院生育的，按照规定的生育医疗费标准的50%，报销生育医疗费。

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5.职工长期护理保险待遇

（1）什么是长期护理保险？

长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务保障的社会保险。

（2）长护险待遇申办条件是什么？

参保人员因年老、疾病、伤残等原因造成生活不能自理, 预期持续卧床３个月以上,病情基本稳定的,可申请长期护理保险待遇。

（3）怎样申请长期护理保险待遇？

申请长期护理保险待遇的参保人员,可由本人或家属携带相关病历资料、社会保障卡或身份证向所选择的协议管理护理机构提出申请；可通过“兖州医疗保障”公众号长期护理保险“码”上办小程序提出申请。失能评定工作人员根据 «济宁市职工长期护理保险日常生活能力评定量表» 和疾病严重程度,综合评定申请人员的失能等级。

（4）护理服务方式有哪些？

长期护理保险有三种护理服务方式分为医疗专护、机构护理、居家护理。

医疗专护，是指协议管理医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务；机构护理，是指医养结合的养老服务机构为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务；居家护理，是指协议管理护理机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。

（5）如何选择护理服务方式？

不同失能等级,选择相应的服务方式:轻度失能的,可申请居家护理服务;中度失能的,可申请居家护理服务或机构护理服务;重度失能的,可申请上述任意一种护理服务类型。

（6）长期护理保险待遇如何报销？

经评定享受长期护理保险待遇的参保人员，发生的符合规定的医疗护理费用，纳入长期护理保险支付范围。长期护理保险支付不设起付线。

职工医保参保人员在一、二、三级协议管理医疗机构发生的医疗专护费用长期护理保险资金支付比例分别为90%、85%、80%，机构医疗护理支付比例为85%，居家医疗护理的支付比例为90%，其余费用由个人负担。

联系电话：3496019